SPSR w Nowogardzie 
ul. Wojska Polskiego 7, 72-200 Nowogard
tel. 91 3921356 , fax 91 3920059 , bip.szpital.nowogard.pl

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ..............................................................................................................
Adres: 			..............................................................................................................
Nr telefonu, email: 	..............................................................................................................

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
   dostęp do przeglądania informacji w szpitalu	  kserokopia	  pliki komputerowe	 inne ………………	
RODZAJ NOŚNIKA:
    CD-ROM	   inne……………		
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .............................................................................................. 
   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ................................................................................................................. 
……………………………………..........................................................................................................................
   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133  poz 883.z późn. zm.)

Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Zastrzegamy prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.